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43%的高血壓患者合并左心室肥厚,哪類藥物最有效?|指南共識

2019-12-13  王功信

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌變化現象。高血壓是導致LVH的最重要原因。有效管理血壓和逆轉LVH,能顯著降低心血管事件及死亡風險。LVH如何篩查、診斷呢?應該優先選擇哪類藥物呢?近日發布的《高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》提供了簡化的LVH篩查和診斷流程。


左心室肥厚如何篩查及診斷?

1.心電圖篩查
所有確診的高血壓患者均應進行LVH篩查,血壓控制不佳的患者更應作為LVH的重點篩查人群。
心電圖(ECG)應作為LVH篩查的首選工具。ECG用于非選擇性高血壓人群時,雖然敏感度不高(大多<30%),但特異度高達90%以上,故假陽性率較低,適用于LVH的初步篩查。
篩查指標與診斷標準:
心電圖上SV1 RV5>3.5mV(Sokolow-Lyon電壓指數)是最常用的LVH初篩指標,也可采用RaVL≥1.1mV,Cornell電壓-時間乘積>244mV·ms,或SV3 RaVL(Cornell電壓指數)>2.8mV(男性)、>2.0mV(女性)。
上述4項指標中有一項陽性,即可初步考慮LVH的診斷;2項或多項指標呈陽性,其診斷LVH的可靠性提高。這些診斷標準適用于竇性心律或合并心房顫動的患者,但應謹慎用于合并左前分支阻滯或左束支傳導阻滯的患者。
2. 超聲心動圖診斷
心電圖不能直接觀察左心室解剖結構,并且心電圖指標陰性不能排除LVH。因此,對心電圖初篩提示LVH者,應通過心臟超聲等影像學檢查進一步明確診斷。超聲心動圖是診斷LVH的主要方法,還有助于LVH的病因診斷。
心電圖初篩提示LVH的高血壓患者,以及ECG初篩未提示LVH但高血壓病程較長(>5年)、伴有其他危險因素(如年齡>55歲,肥胖)、合并靶器官損害或心血管疾病的高血壓患者,均推薦進行超聲心動圖檢查。
左心室質量指數(LVMI)是超聲心動圖診斷LVH 的主要指標。
對超聲心動圖不能明確診斷的LVH或臨床解釋不清的LVH,可行心臟磁共振成像(CMRI)檢查以幫助鑒別診斷。
圖1 高血壓患者左心室肥厚臨床篩查及診斷路徑

高血壓合并左心室肥厚如何治療?

積極管理高血壓可以有效預防或逆轉LVH。高血壓合并左心室肥厚患者的降壓目標值為<140/90 mmHg,能耐受者可進一步降至<130/80 mmHg。
1. 改變生活方式
所有高血壓伴LVH患者均應遵循標準生活方式的干預,包括減鹽(<6 g/d)、運動、減重、控煙、限酒。
2. 降壓藥物種類的選擇
五大類降壓藥物均能逆轉LVH,但不同類別藥物的作用強度存在顯著差異。薈萃分析顯示,血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑和β受體阻滯劑分別可使LVMI下降13%、11%、10%、8%和6%(P=0.004),ARB逆轉LVH的作用相對最強。因此,高血壓合并LVH患者優先推薦ARB類藥物(圖2)。
圖2 高血壓合并左心室肥厚患者的臨床治療路徑
(1)優先推薦ARB類藥物,并應用至足劑量:宜選用降壓更強效、可平穩控制24 h血壓、能更多預防或逆轉LVH和減少心血管事件的ARB類藥物,并足劑量使用。
(2)聯合降壓治療:在足劑量使用ARB類藥物治療后,血壓未達標或考慮進一步降低時,可聯合長效鈣拮抗劑或利尿劑。
(3)對左心室收縮功能異常的患者,應考慮加用β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。
(4)對靜息心率>80次/分,或動態心率>75次/分(指24h平均心率)、或者快心室率心房顫動的高血壓合并LVH患者,可聯合使用高度心臟選擇性、親脂性高的β1受體阻滯劑。
血壓達標后每1~3個月隨訪血壓,每6~12個月隨訪1次ECG或超聲心動圖。
文獻索引:孫寧玲, 施仲偉, 霍勇, 高血壓合并左心室肥厚診治共識專家組. 高血壓合并左心室肥厚診治專家共識. 中華心血管病雜志(網絡版), 2019, 2: e1000000.

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