媚媚尼 / 待分類 / 無創正壓機械通氣技術的實踐技能

0 0

   

無創正壓機械通氣技術的實踐技能

2016-04-04  媚媚尼

    無創正壓機械通氣(non-invasive positivepressure ventilationNIPPV)是指以鼻罩、口鼻罩、全面罩、鼻塞或鼻囊管與呼吸機管道連接而進行的輔助機械通氣方法,可保留患者的語言、吞咽及咳嗽等功能。由于其無須建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)故損傷小、并發癥少,對于改善肺通氣及氧和功能、減輕呼吸肌負擔、降低病死率的效果受到循證醫學的論證,近年來在臨床上的應用得到了廣泛推廣。


【目的】

1.改善通氣和肺的氧合功能。

2.降低呼吸肌做功,緩解呼吸肌疲勞。

3.避免因氣管插管或氣管切開引起的相關并發癥,降低病死率。


【適應證】

1.無創通氣應用于“慢阻肺急性加重期、慢阻肺穩定期、心源性肺水腫、免疫功能受損合并呼吸衰竭、NPPV輔助撤機”得到循證醫學的A級證據。

2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

3.手術后呼吸衰竭。

4.支氣管哮喘急性嚴重發作。

5.重癥肺炎。

6.急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

7.胸壁畸形或神經肌肉病變。

8.胸部創傷。

9.拒絕氣管插管的呼吸衰竭。

10.輔助支氣管纖維鏡檢查、氣管插管等。


禁忌證

 從一定意義上講,NIPPV沒有絕對的禁忌癥,但下列疾病因使用后效果不理想或不良反應發生率高、風險大,臨床不建議使用。

1.  上呼吸道梗阻。

2.  嚴重意識障礙或不合作者。

3.  呼吸道分泌物多且不易排出。

4.  嚴重腹脹或腹內壓高。

5.  顏面部或上呼吸道、上消化道損傷及術后。

6.  未經引流的氣胸或者縱膈氣腫。

7.  易誤吸者(吞咽反射異常、嚴重消化道出血、大咯血)。


【準備】

1.操作者準備 著裝整潔,按七步洗手法洗手,戴口罩帽子。

2.用物準備  ①檢查無創呼吸機性能是否完好,備用。②治療車、呼吸機鼻罩或面罩1個、呼吸機管道1套,呼吸過濾器1個、呼吸機濕化罐1個、無菌蒸餾水1瓶、輸液器1個、醫囑執行單、指脈氧飽和度監測儀及消毒液。

3.患者準備  了解無創通氣治療的目的及注意事項,減輕緊張焦慮程度,以配合治療。(緊急情況下盡量簡潔)。

4.環境準備:整潔、安靜、安全,光線適宜便于操作。


【操作程序】

    1. 備齊用物至床旁,核對患者及醫囑信息。

    2.向患者解釋安置無創呼吸機的目的、呼吸技巧及注意事項,消除患者緊張、焦慮情緒,取得其配合。

    3. 監測患者指脈氧飽和度。

    4. 協助患者取舒適體位(病情允許應抬高床頭30°以上),必要時協助排痰,保持呼吸道通暢。

    5. 連接呼吸機及濕化器電源。

    6. 安置濕化罐(有條件者使用一次性自動注水濕化罐),連接濕化液(無菌蒸餾水或滅菌注射用水)及輸液器后向呼吸機濕化罐內注入適量濕化液。

    7. 連接呼吸機管道、鼻/面罩及呼吸過濾器。

    8. 啟動呼吸機并調節濕化溫度。

    9. 根據病情調整無創呼吸機的模式和參數,然后關機待用。

(1)  常見工作模式選擇

1)CPAP模式 適合于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

2)S/T模式  適合于各種原因導致的呼吸衰竭和神經肌肉病變的患者等。

3)PCV模式  適合于肺的順應性較差,在S/T模式下不能有效保證潮氣量

的患者。

4)AVAPS模式  是通過自動調整壓力支持來保證平均潮氣量的模式,滿足患者通氣治療的需要。該模式適合于肥胖低通氣患者、慢性阻塞性肺疾病、限制性肺病患者。

(2)常見呼吸機參數設置   包括:吸氣壓、呼氣壓、吸氣壓力上升時間、壓力延遲上升時間、吸氧濃度及后備控制通氣頻率等。參數調節原則:除急救患者外,壓力均從較低水平開始,吸氣壓與呼氣壓之差最好不要低于6 cmH2O~8 cmH2O,待患者耐受后再逐漸上調直到達到滿意的通氣和氧合水平,或調至患者可耐受的最高水平。常用參數見表1。

 表1  無創呼吸機常用參數(參考值)



參數

常用值

   






吸氣壓

(intermittent positive airway  pressure ,IPAP) 

10cmH2O~20cmH2O

 初始6cmH2O  ~8cmH2O

不超過25(20)cmH2O

肺大泡≤16 cmH2O


呼氣壓

(expiratory positive airway  pressure ,EPAP) 

4cmH2O~6cmH2O

從4cmH2O開始,逐漸

上調,通常不超過

7 cmH2O

ARDS: 8cmH2O~12cmH2O


后備呼吸頻率

12次/min~14次/min

應根據患者舒適度、分鐘通氣量等調節。

①自主呼吸過快:18次/min~20次/min。

②自主呼吸過慢:低于安靜狀態下2次/min~3次/min


吸氣時間(Instime)

0.8s~1.2s

 在T模式時使用


吸氧濃度(fractional inspired oxygen  ,FiO2

據血氣分析和SPO2調整

①保證壓力值在病員能耐受下的最大壓力情況下,維持SaO2>90%的最小氧濃度。

  氧流量5L/min以上,氧

氣管連接于鼻/面罩。

  注意供氧濃度的質控。


吸氣壓力上升時間

(Ins Rise time)

 

 

呼吸頻率與時間

20次/min:

 0.2s~0.4s

25次~30次/min :0.1s~0.2s

>35次/min:0.1s

原則上呼吸越快,吸氣壓力上升時間越短 ,具體時間應結合患者主訴進行調節。


濕化溫度濕度

32℃~36℃

相對濕度100%

根據患者主觀感受、痰液粘稠度、呼吸機管道水霧情況調節


壓力延遲上升時間

5min~15min

對于危重搶救者應關閉





 


 

    10. 再次核對患者及醫囑信息。

    11. 取下吸氧管,連接呼吸機氧源管。

12. 安置并妥善固定鼻/面罩、連接管路;開機,調整參數。(有待機模式和Standby模式的呼吸機除外)。

  13. 行健康宣教,包括呼吸技巧、飲水及咳嗽的配合。

    14. 復測指脈氧飽和度,觀察病情,適時調整參數,鎖定屏幕鎖。

 15. 整理床單元及用物,保持患者臥位舒適,冬天注意保暖。

    16. 手消毒后再次查對并做好記錄。

   17. 規范處置用物。


【注意事項】

1. 操作前,在病情允許的情況下,護士應耐心介紹無創通氣治療的方式及注意事項,有利于提高患者帶機依從性。

2. 根據患者的面部情況,選擇合適的鼻罩/面罩,可以減少漏氣,增加患者

的舒適度。

3. 集水杯應處于最低位。

4. 避免先開機或在呼吸機送氣過程中給患者安置鼻/面罩。若先開機,開機后呼吸機空吹,使呼吸機計算的呼吸基線嚴重飄移。在開機狀態下患者帶機呼吸時在短時間內呼吸機計算的基線偏移太大,會造成嚴重不同步,患者不適或無法忍受。

5. 頭帶固定松緊度適宜(以平放1指~2指為宜),受壓部應使用減壓貼。

6. 初次帶機且病情允許的患者應逐漸上調通氣壓力(推薦使用具有“壓力

延遲上升功能”的呼吸機),以提高患者舒適性及依從性。

7. 充分濕化,避免濕化不足導致的痰液粘稠而加重病情。

8. 使用輸液器進行封閉式濕化時,應保證管路密閉良好,避免漏氣。

9. 病情允許的患者應在進餐時及餐后30min內暫停無創通氣,避免發生

誤吸。

10. 病情危重不能脫機及誤吸風險性高的患者需進行鼻飼營養液。

11. 濕化罐、一次性呼吸機管道、呼吸過濾器每周更換1次~2次,若污染或堵塞時應及時更換。

12.監測無創通氣狀況  人機協調性、潮氣量、漏氣量、吸氣峰值等。

(1)潮氣量的評估   根據理想體重指數的目標潮氣量8ml~10ml/kg。有研究報道小潮氣量策略更能提高患者舒適度,不影響療效,小潮氣量策略的目標潮氣量為5ml~7ml/kg。

(2)漏氣量的評估:

1)有意漏氣:15 L~30 L/min,適宜;

2)無意漏氣:≤10 L/min,鼻面罩過緊;≧ 45 L/min(+PCV)適合;>60 L/分,漏氣量過大。


【并發癥及處理】

         表2           常見并發癥的原因及處理

常見問題

可能的原因

解決辦法

鼻面部

壓瘡

①鼻面罩固定帶過緊

②長時間受壓

  調整固定帶,可放進1~2橫指為宜

  使用硅膠或氣墊面罩、鼻塞介質

③鼻面部受壓部分貼水膠體或泡沫敷貼以預防或治療壓瘡

口鼻咽

干燥

①濕化不良

②漏氣量大

①保證無創呼吸機管道的密閉性,避免過多漏氣,導致濕化不良

②根據病情增加飲水量

  增加濕化、霧化

④增加環境濕度

⑤避免或減少張口呼吸

胃腸脹氣

①氣道壓力高(>25cmH2O時

有可能超過食道賁門的壓力)

②張口呼吸,反復咽氣

③腸道蠕動能力減弱

①適當降低吸氣壓

②使用鼻罩,閉口呼吸,必要時行胃腸

減壓、肛管排氣

③茴香外敷下腹部

④使用胃腸道動力藥

人機對抗

①患者過度緊張

②模式或參數設置不合理

③漏氣過大

④機器故障

①有效的心理護理

②正確設置模式和參數

③合理漏氣

④維修呼吸機

呼吸困難不改善或加重

 過度緊張恐懼

②參數設置不合適,如:EPAP

過高,影響血流動力學、支持

壓力不足、氧濃度過低

③連接錯誤

④可能存在未發現的禁忌癥

①指導呼吸技巧,過度焦慮的患者,少量使用鎮靜劑

②正確設置模式和參數

③檢查所有連接

  除禁忌證,如未經引流的氣胸

潮氣量

過低

①自主呼吸努力不夠,IPAP

與EPAP的壓差(PS)不夠

②管道漏氣

③患者肺順應性太差

④過濾器阻塞、潮濕

①加PS值:>6  cmH2O~8 cmH2O

②密閉管道,因管段使用時間過長導致的漏氣需要更換管道

③調整模式PCV

  更換過濾器

CO2潴留改善不理想

①壓力支持過低,潮氣量過小

②EPAP過小

③漏氣量不夠

④分泌物過多

⑤氧濃度過高

⑥呼吸抑制

①加大PS

②適當提高EPAP并保持足夠的PS

③適當增大漏氣量:打開鼻罩的所有開

口或適當松動鼻罩

④IPAP≤15cmH2O時,使用PEV排氣閥

⑤適時吸痰

  理調節給氧濃度

  要時加用呼吸興奮劑

    本站是提供個人知識管理的網絡存儲空間,所有內容均由用戶發布,不代表本站觀點。如發現有害或侵權內容,請點擊這里 或 撥打24小時舉報電話:4000070609 與我們聯系。

    猜你喜歡

    0條評論

    發表

    請遵守用戶 評論公約

    類似文章 更多
    喜歡該文的人也喜歡 更多

    雷竞技电竞